分級(jí)診療持續(xù)推進(jìn)，基層醫(yī)療能力的提升越來越成為關(guān)鍵，家庭醫(yī)生簽約也備受關(guān)注。

按照分級(jí)診療的理想規(guī)劃，患者看病的第一步是找全科醫(yī)生，一些常見病通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生解決；若全科醫(yī)生不能解決問題，再由其上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院，聯(lián)系?？漆t(yī)生繼續(xù)治療。這實(shí)際上也是康養(yǎng)設(shè)計(jì)的一種表現(xiàn)方式。

可以看出，在理想的分級(jí)診療格局下，病人遇到問題第一步需要由全科醫(yī)生進(jìn)行處理，其決定患者是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療還是需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。在整個(gè)分級(jí)診療中，全科醫(yī)生處于分級(jí)的最前端，對(duì)患者的分級(jí)、轉(zhuǎn)診起到重要作用，因此，家庭醫(yī)生簽約也被看成是打通分級(jí)診療“最后一公里”的路徑。對(duì)于這種情況，醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)也就變得越來越重要。

但目前來看，離這一理想規(guī)劃還有一段距離。根據(jù)國家要求，2017年我國分級(jí)診療試點(diǎn)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要點(diǎn)擴(kuò)大到85%以上的地市，家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到30%，重點(diǎn)人群的簽約率達(dá)到60%。

怎樣在實(shí)踐中落實(shí)這個(gè)政策？只有基層能夠“接得住”，患者才會(huì)“愿意去”，后面的社區(qū)首診的分級(jí)診療等才能水到渠成。關(guān)鍵是，現(xiàn)階段基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生人才資源如何才能接得?。楷F(xiàn)狀不容樂觀。

家庭醫(yī)生簽約的坎兒

據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委副主任曾益新在2017年全科醫(yī)師培訓(xùn)高峰論壇上公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年年底，我國經(jīng)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生達(dá)20.9萬人，在近400萬的醫(yī)生隊(duì)伍中，僅占比6%左右。而在歐美國家，全科醫(yī)生隊(duì)伍往往占醫(yī)生總數(shù)的30%左右。按照目前這一比例，我國要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和家庭簽約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從“以治病為中心”到“以健康為中心”的模式轉(zhuǎn)變，單靠現(xiàn)有的全科醫(yī)生隊(duì)伍和水平，很難實(shí)現(xiàn)。

為了解決全科人才缺口，增強(qiáng)全科醫(yī)生積極性，國家相繼開展了轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計(jì)劃、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生計(jì)劃、在崗全科醫(yī)生技能培訓(xùn)等政策。略顯遺憾的是，目前效果并不明顯。在2017全國兩會(huì)上，農(nóng)工黨中央常委、原秘書長陳建國委員曾向健康界介紹，我國每年畢業(yè)的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生達(dá)40萬左右，但大多由于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑不明晰，收入、學(xué)科地位以及社會(huì)認(rèn)可度低等原因而流失。

比全科醫(yī)生流失更令人擔(dān)憂的是全科醫(yī)生培養(yǎng)。

國家衛(wèi)生計(jì)生委科技教育司司長秦懷金曾指出，目前我國全科醫(yī)生培養(yǎng)、培訓(xùn)上仍存在諸多問題，高校全科醫(yī)學(xué)科目、教研室、學(xué)院一套的教學(xué)體系不完備，大醫(yī)院里面甚至都沒有全科醫(yī)學(xué)科。

根據(jù)國務(wù)院2011年頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（下稱指導(dǎo)意見），全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主。但兩者之間以誰為核心，一直存在爭論，且在醫(yī)院落地存在諸多難點(diǎn)。我國全科醫(yī)生培養(yǎng)為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。但當(dāng)成為全科醫(yī)生后，大半以上的精力和時(shí)間卻不能圍繞著臨床進(jìn)行，而更多地承擔(dān)預(yù)防保健、健康管理、健康宣教等工作。于是，一邊是政府積極出資出策，一邊卻是全科人才用腳投票下的大量流失。本應(yīng)兩情相悅，結(jié)果卻相愛相殺，全科醫(yī)生培養(yǎng)需要一種新的方式來激活。

信息化支撐

事實(shí)上，根據(jù)國家指導(dǎo)意見，家庭醫(yī)生在簽約時(shí)需要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約服務(wù)的責(zé)任區(qū)域。不過，就目前我國全科醫(yī)生數(shù)量來說，每個(gè)全科醫(yī)生單靠自身的力量，很難將自己所負(fù)責(zé)的區(qū)域內(nèi)居民全部管理起來，需要借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)。為此，依托分級(jí)診療平臺(tái)，杭州市家庭醫(yī)生簽約采用“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化智慧醫(yī)療服務(wù)”模式，即利用信息技術(shù)，整合部門資源，以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)進(jìn)家庭為基礎(chǔ)，拓展日托及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康服務(wù)內(nèi)涵，根據(jù)居民不同需求，因地制宜提供可及、連續(xù)、綜合、有效、個(gè)性化的醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理一體化的健康服務(wù)。

“家庭醫(yī)生簽約是醫(yī)改的重要一環(huán)，更是解決分級(jí)診療的關(guān)鍵點(diǎn)，但這種簽約不能停留在紙面上，要解決‘履約’問題必然要打通信息化瓶頸?！弊拷】萍伎偛梦窘ㄤh曾坦言。的確，在互聯(lián)網(wǎng)的今天，信息通道不打通，意味著醫(yī)患雙方的難以形成連續(xù)、有效的互動(dòng)。在這種情況下，杭州市分級(jí)診療平臺(tái)為基層量身定制了一站式解決方案，具備家庭簽約、門診預(yù)約、檢查預(yù)約、病人信息上傳、診療信息回傳、分析統(tǒng)計(jì)等功能，并連接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS和市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS，且對(duì)市民卡和醫(yī)保開放接口。

以轉(zhuǎn)診為例，對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的患者，社區(qū)醫(yī)生從醫(yī)生工作站啟動(dòng)分級(jí)診療平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)一鍵轉(zhuǎn)診，直接預(yù)約上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生。由于平臺(tái)已對(duì)接醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，患者的基本信息和就診信息實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)院的同步共享。平臺(tái)還實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保對(duì)接，簽約備案時(shí)會(huì)向醫(yī)保傳輸患者相關(guān)簽約數(shù)據(jù)。通過自動(dòng)備案或手工備案，在簽約社區(qū)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)看病、買藥結(jié)算時(shí)提供相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷比例減免，并進(jìn)行信息化管理。

此外，針對(duì)患者，平臺(tái)還與健康檔案做了對(duì)接，將簽約者的健康數(shù)據(jù)上傳到健康檔案平臺(tái)，患者也可以在社區(qū)信息服務(wù)平臺(tái)查看自己的簽約信息，實(shí)現(xiàn)了就診時(shí)隨時(shí)調(diào)閱，做到一目了然。

不止于“約”

事實(shí)上，簽約只是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一步。實(shí)現(xiàn)高簽約率的同時(shí)，杭州市也圍繞“履約”做下足了功夫。3月份，卓健科技自主研發(fā)并上線集“簽約+服務(wù)”一體化的服務(wù)平臺(tái)——家庭好醫(yī)一體化服務(wù)平臺(tái)。借助該平臺(tái)，杭州市家庭醫(yī)生簽約信息系統(tǒng)拓展了諸多新功能，如居民微信自主簽約、醫(yī)患互動(dòng)、健康宣教、智能客服、智能隨訪等。

其中，根據(jù)不同需求選擇自動(dòng)精準(zhǔn)化管理簽約患者或自定義分組管理，大大提高了簽約醫(yī)生工作效率，而覆蓋居民基本信息，使醫(yī)生能隨時(shí)查詢患者基本健康信息、隨訪信息、轉(zhuǎn)診信息、檔案信息，也進(jìn)一步提高簽約醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。此外，“家庭好醫(yī)”醫(yī)護(hù)版具備的健康監(jiān)測管理功能，通過四合一便捷設(shè)備、健康信息互聯(lián)互通、異常提示三大特點(diǎn)，可以對(duì)患者進(jìn)行智能化健康檢測與管理。

發(fā)力全科醫(yī)生培訓(xùn)

杭州凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（凱衛(wèi)中心）是浙江省信息化試點(diǎn)單位、浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)藍(lán)本。截止7月底，中心簽約人數(shù)14714人，占戶籍人口31.57%，占常住人口的25.87%，10類重點(diǎn)人群覆蓋率達(dá)65.89%，簽約就診率達(dá)65%。高簽約率和簽約就診率得益于全科醫(yī)生水平的提高和隊(duì)伍的壯大。凱衛(wèi)中心參加醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院——邵逸夫醫(yī)院的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)采用“醫(yī)鏈——云學(xué)院”模式，為全科醫(yī)師提供連續(xù)性的全科規(guī)范培訓(xùn)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全科教學(xué)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

此外，為提高全科醫(yī)生臨床水平，醫(yī)鏈進(jìn)行了一萬多個(gè)疑難病例的數(shù)據(jù)化格式沉淀，用便于索引的文字方式，完成了上千例頂級(jí)專家的授課錄制，并制作成可拆分的15分鐘、8分鐘的課程，便于全科醫(yī)生利用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。從社區(qū)到醫(yī)院，接軌國際，切合實(shí)際，形成全科診療思維，為社區(qū)培養(yǎng)一批全科診療能力優(yōu)秀的全科醫(yī)生。十九大召開，總書記提出“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”的要求，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)教學(xué)幫扶，輔助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育，快速培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的形式與服務(wù)落到實(shí)處，不失為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的一條路徑。

來源：健康界分級(jí)診療持續(xù)推進(jìn)，基層醫(yī)療能力的提升越來越成為關(guān)鍵，家庭醫(yī)生簽約也備受關(guān)注。